Angiopathie amyloïde

Les angiopathies amyloïdes cérébrales sont des pathologies vasculaires cérébrales, associées à des dépôts de protéines dans les vaisseaux du cerveau et des méninges. Certaines de ces pathologies sont héréditaires avec un mode de transmission autosomique dominant. Les symptômes sont très variables selon les formes cliniques de la maladie. Le diagnostic n’est souvent confirmé qu’en post-mortem après des analyses anatomo-pathologiques.  

Angiopathie amyloïde : définition

Les angiopathies amyloïdes cérébrales sont des maladies vasculaires dues à l’accumulation de substances dites amyloïdes dans la paroi des petits et des moyens vaisseaux sanguins des méninges et du cortex cérébral.

Les substances dites amyloïdes sont des protéines insolubles, avec une configuration particulière. Ces dépôts fragilisent les vaisseaux, parfois très gravement en entraînant la disparition des cellules musculaires composant la paroi des vaisseaux. La paroi des vaisseaux sanguins peut alors se rompre ou se rétrécir, phénomènes qui sont à l’origine des symptômes des angiopathies amyloïdes :

• des hémorragies cérébrales ;
• des infarctus cérébraux ;
• des troubles neurologiques.

Formes cliniques d’angiopathies amyloïdes

Différentes formes d’angiopathie amyloïde cérébrale sont considérées en fonction de la nature de la protéine et du mode de transmission de la maladie.

Formes sporadiques

Les formes sporadiques (sans lien génétique) liées aux dépôts de peptide A béta apparaissent après 60 ans, associées à des symptômes pour les formes sévères, sans symptômes pour les formes légères. Ces formes seraient responsables du tiers des hémorragies cérébrales de la personne âgée.

Formes héréditaires familiales

Les formes héréditaires familiales, exceptionnelles mais certainement sous-estimées, ont une transmission autosomique dominante. Les symptômes et la gravité sont variables selon la nature de l’anomalie génétique et selon la protéine amyloïde en cause :

• les formes liées à l’accumulation du peptide A béta : forme hollandaise, forme flamande et forme Iowa ;
• les formes liées à l’accumulation de cystatine C (forme islandaise) ;
• l’amyloïdose oculoleptoméningée familiale liées à l’accumulation de transthyrétine ;
• l’amyloïdose à gelsoline (forme finlandaise) ;
• la forme britannique.

Symptômes des angiopathies amyloïdes

Formes sporadiques

Les angiopathies amyloïdes sporadiques surviennent après l’âge de 60 ans. Les symptômes se manifestent généralement vers 75 ans.

Les dépôts protéiques au niveau de la paroi des vaisseaux sanguins provoquent différents types de symptômes. Les plus courantes sont des hémorragies cérébrales plus ou moins importantes entraînant selon les cas :

• une paralysie d’un côté (hémiplégie) ;
• des troubles du langage ;
• une hémianopsie latérale homonyme (perte du champ visuel d'un côté) ;
• des maux de tête ;
• des crises d’épilepsie ;
• un coma.

On trouve également :

• des infarctus cérébraux de petite taille associés à des troubles neurologiques souvent transitoires ;
• une altération progressive des fonctions intellectuelles (mémoire, concentration) ;
• une démence.

Formes familiales

Dans le cas des angiopathies amyloïdes familiales, les symptômes varient selon l’anomalie génétique en cause et donc selon la nature de la protéine accumulée et la localisation des dépôts :

• la forme hollandaise : apparition vers 50 ans, avec des hémorragies cérébrales récidivantes et parfois fatales (30% des cas), suivies de troubles cognitifs et de crises d’épilepsie ;
• la forme flamande : survenue fréquente de troubles cognitifs précoces dès 35 ans avec une évolution vers la démence, hémorragies plus rares (10% des cas) ;
• la forme Iowa : troubles de la mémoire et du langage, de la personnalité et de l’équilibre, survenue de myoclonies (petites secousses musculaires) ;
• la forme islandaise : début précoce vers 25 ans avec des hémorragies importantes et récidivantes, suivies de troubles cognitifs voire de démence ;
• l’amyloïdose oculoleptoméningée familiale : troubles visuels, crises d’épilepsie, migraines avec aura, hémorragies et démence ;
• la forme finlandaise : principalement des symptômes oculaires et cutanés entre 40 et 60 ans, paralysies faciales, troubles de la déglutition, troubles sensitifs et troubles de l’équilibre, puis troubles cognitifs et dépression ;
• la forme britannique : début entre 40 et 50 ans, avec une évolution sur environ 10 ans, troubles cognitifs évoluant en démence et ataxie cérébelleuse (troubles de la coordination) ;
• la forme danoise : apparition souvent avant 30 ans par une cataracte, puis surdité dans les 10 ans, ataxie et démence.

Diagnostic des angiopathies amyloïdes

Le diagnostic d’angiopathie amyloïde est généralement évoqué chez un sujet âgé après la survenue d’une hémorragie cérébrale sans autre cause connue.

Le diagnostic de l’angiopathie amyloïde repose sur l’IRM (imagerie par résonance magnétique). Cet examen permet de mettre en évidence des micro-saignements chroniques dans une région bien localisée du cerveau (jonction cortico-médullaire). Mais ces anomalies ne sont pas spécifiques et peuvent être fréquentes chez les personnes âgées, en particulier en cas d’hypertension artérielle.

La confirmation du diagnostic repose sur des examens anatomo-pathologiques réalisés dans deux contextes :

• au cours d’une intervention chirurgicale pour évacuer une hémorragie cérébrale ;
• en post-mortem lors d’un examen de la totalité du cerveau. 

Dans les formes familiales, le diagnostic repose sur une consultation spécialisée comprenant différents aspects :

• une analyse des antécédents familiaux ;
• un examen neurologique ;
• une auscultation détaillée ;
• une IRM cérébrale ;
• une analyse génétique pour définir la forme familiale et l’anomalie génétique en cause. 

Traitement des angiopathies amyloïdes

La prise en charge des angiopathies amyloïdes est la même qu’il s’agisse de formes familiales ou sporadiques. Elle se base sur la prise en charge des symptômes de la maladie, puisque l’origine de la maladie ne peut pas être traitée.

La prise en charge repose sur différents aspects en fonction de l’état de santé et des symptômes de chaque patient :

• un arrêt des traitements anti-thrombotiques (anti-agrégants plaquettaires ou anticoagulants) pour limiter l’ampleur de l'hémorragie ;
• des mesures de lutte contre l’hypertension intracrânienne (position, diminution des apports de liquide, traitement médicamenteux) ;
• une surveillance de la tension artérielle et de la glycémie ;
• un traitement antiépileptique en cas de crises d’épilepsie ;
• une intervention chirurgicale en cas d’hématome accessible ;
• des séances de rééducation fonctionnelle pour diminuer les troubles cognitifs, sensoriels et comportementaux ;
• certains médicaments anti-Alzheimer pour minimiser l’ampleur des troubles cognitifs.